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純干貨|上頜竇外提升骨再生效果的組織病理觀察

作者:口腔種植讀書會 發布時間:2021年07月13日14:58:41 177次瀏覽
純干貨|上頜竇外提升骨再生效果的組織病理觀察

一、臨床背景:


完成上頜竇提升植骨的醫生都有這樣的疑問:剝離提升上頜竇膜后植入的人工植骨材料在一段時間后成骨效果究竟如何?往往我們僅能從影像學上觀察植骨材料的形態(圖1),卻很難從病理觀察的層面明確回答這個問題。

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圖1 植骨22個月后材料形態維持良好,

但實際成骨效果難以判定


通常,上頜竇底提升程序同期植入種植體時,單獨應用自體骨或與骨代用品聯合應用,可以在 3-4 個月之后進入修復程序;上頜竇底提升程序分階段植入種植體時,可以在 4- 6 個月之后植入種植體。因此,在滿足上述臨床原則的前提下,我們選擇了上頜竇側壁開窗提升(外提升)植骨的病例在術后4個月通過人體組織病理觀察明確人工植骨材料的成骨效果。


二、患者情況:

患者為38歲男性,2020年10月因右側上頜后牙缺失1年考慮種植修復就診,口內檢查:右側上頜后牙缺失區(16)牙槽嵴愈合良好,咬合關系、修復間隙及牙周情況正常(圖2)。

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圖2 16位點牙槽嵴寬度可


術前CBCT(美亞光電)檢查:右側上頜后牙缺失區剩余骨高度(RBH)嚴重不足<2mm,骨寬度正常,嵴頂處余留小殘根,上頜竇底平坦、竇內影像清亮 (圖3)。

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圖3  16位點滿足上頜竇側壁開窗提升植骨的條件


三、治療計劃:


右側上頜竇側壁開窗提升后植入純相β- TCP骨粉( β- 磷酸三鈣,Cerasorb ?M科盧森骨粉)。植骨術后4個月,使用環鉆在上頜竇植骨區獲取標本,進行組織病理學觀察;并同期完成親水型種植體植入,術后8周完成修復,常規負重。


四、治療流程:


4.1   16位點側壁開窗上頜竇提升植骨術:

4.1.1  16位點做牙槽嵴略偏頰側切口,附加15遠中垂直切口(圖4-左),翻瓣后,暴露上頜竇前外側壁,W&H 超聲骨刀側壁開窗(圖4-右)。

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圖4 患者開口度良好,未行15近中垂直切口


4.1.2 仔細剝離上頜竇膜后,將開窗骨塊翻折進上頜竇內,完成竇膜提升后確認竇膜完整(圖5)。

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圖5 開窗骨壁翻折進上頜竇內


4.1.3  抽取患者自體血制取CGF,專用工具盒壓制為薄膜(圖6),將其覆蓋于提升的上頜竇膜下方進行保護,并修復可能存在的微小穿孔(圖7)。

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圖6  制取CGF膜

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圖7 在提升的竇膜下方覆蓋CGF膜


4.1.4  將壓制CGF膜產生的富含生長因子的滲出液與2.5CC大顆粒(1000μm-2000μm)Cerasorb ?M科盧森骨粉混合為移植物(圖8),并將其植入上頜竇后(圖9-左),將CGF膜覆蓋側壁開窗處(圖9-右),間斷縫合關閉創口。

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圖8 制作骨移植材料,骨粉必須要與自體血混合


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圖9 完成上頜竇植骨,CGF膜覆蓋側壁開窗處


4.1.5 術后即刻CBCT(美亞光電)顯示右側上頜竇腔內無液平面,植骨區形態良好、植骨材料與自體骨壁緊密貼合,上頜竇底提升高度為17mm(圖10)。

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圖10 植骨術后即刻CBCT顯示植骨效果良好


4.2  16位點上頜竇提升植骨區影像學觀察:

植骨術后4個月患者復查,拍攝CBCT觀察16位點的上頜竇提升植骨區,冠狀面CBCT觀察可見:植骨材料形態維持良好(圖11-左)幾乎無變化,純相β- TCP骨粉( β- 磷酸三鈣,Cerasorb ?M科盧森骨粉)與自體骨壁之間界限模糊(圖11右-箭頭處),且密度影無差異,顯示在術后4個月左右,該區域的Cerasorb ?M科盧森骨粉正在快速被自體骨替代,實現了良好的自體骨再生;下一步我們將在植骨區取材后通過病理觀察驗證影像學的結果。

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圖11 植骨術后4個月CBCT顯示植骨材料形態維持良好


4.3   16位點上頜竇植骨區取材及植入種植體:

在影像學檢查確認植骨區情況后,我們立即開始進行16上頜竇植骨區取材及種植手術。16位點做H形切口后,翻瓣,拔除牙槽嵴頂處殘余的小牙根(圖12-黑色箭頭處)。

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圖12 拔除余留殘根


使用khoury骨柱工具盒中直徑2.9mm的皮質骨定位鉆在牙槽嵴頂定點,確定種植窩洞的位置(圖13)。然后使用工具盒中2.9/3.9mm直徑的環鉆以600轉/分的速度鉆入牙槽嵴頂下方8mm深度后(圖14),反旋取出完整的骨柱(尺寸:2.9mm*7mm)。

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圖13 直徑2.9mm的皮質骨定位鉆定點
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圖14 環鉆從上頜竇植骨區取出骨柱


取出的骨柱質堅硬,未見粉末狀物質析出(圖15);將其浸泡于福爾馬林液中送實驗室行硬組織磨片染色采集及新骨分析。

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圖15 骨柱長度約7mm


在骨柱取材備洞的基礎上,完成種植窩洞的預備,植入康盛CANSUN柱形親水種植體(4.3*9mm,圖16),初期穩定性良好(植入扭矩>35N.cm),牙齦成型術后,旋入愈合基臺(5.5*4.5mm),間斷縫合關閉創口,完成種植手術(圖17)。

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圖16 植入康盛CANSUN親水表面植體


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圖17 檢查種植體軸向良好,旋入愈合基臺


種植術后即刻CBCT顯示:16種植體軸向良好,在種植體根方與上頜竇底之間保留至少5mm的距離(圖18)。

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圖18 種植術后即刻CBCT


4.4   16上頜竇植骨區取材的病理學觀察:

4.4.1  組織處理過程:

標本經福爾馬林液固定48小時后流水沖洗24小時,行遞度酒精(70%-95%)上行脫水(每步24小時),入無水酒精+Technovit 7200樹脂液(3:7)浸液浸泡2天,入無水酒精+Technovit 7200樹脂液(1:1)浸液浸泡2天,入Technovit 7200樹脂液Ⅰ浸泡7天,入Technovit 7200樹脂液Ⅱ浸泡3天,于光固化機中包埋聚合。取出組織塊,用德國EXAKT300CP硬組織切片機將組織切取200μm切片,用德國EXAKT400S磨片機,以320目、800目、1200目砂紙將切片磨至20μm,最后以4000目砂紙拋光,磨片行甲苯胺藍-堿性品紅染色。


4.4.2 病理學觀察結果:

通過對甲苯胺藍-堿性品紅染色的骨組織磨片進行觀察(圖19)。在組織磨片中:成骨細胞、破骨細胞為藍色,類骨質為藍綠色,新礦化骨為紫紅色,成熟骨為淺紅色。


圖19 甲苯胺藍-堿性品紅染色的骨組織磨片


我們觀察到上頜竇在植入大量純相β- TCP骨粉( β- 磷酸三鈣,Cerasorb ?M科盧森骨粉)4個月后有顯著的新生骨生成(圖19,綠色箭頭),與自體骨壁越接近的區域骨粉材料被新生骨替代的比例越高,且有更多的成骨細胞、破骨細胞存在(圖19,紅色箭頭),而越靠近提升上頜竇膜的區域,仍可以看到明顯的骨粉顆粒(圖19,橙色箭頭),相應的新生骨的比例也較低,說明上頜竇膜盡管有黏骨膜層的存在,但其膜下成骨的能力很弱;植入的骨粉作為骨傳導材料,必須與自體骨壁密切接觸才能獲得更好的自體成骨效果。


4.5  16種植修復過程:

種植體植入后第6周,復查CBCT顯示:16上頜竇植骨區形態穩定,種植體與周圍骨結合良好(圖20);口內檢查顯示16位點康盛CANSUN親水種植體獲得了滿意的軟硬組織整合(圖21)。

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圖20  16種植術后6周CBCT檢查


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圖21 16種植體獲得滿意的軟硬組織整合


使用DMG硅橡膠制取開窗式印模(圖22)。

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圖22 開窗式種植印模


選擇原廠CAD/CAM基臺 & 愛爾創“魅影”全鋯冠,口外粘接為基臺一體冠(圖23-左)。(義齒加工單位:哈爾濱芽美美牙工作室)

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圖23 植骨術后6個月(種植術后2個月)戴入正式種植冠


種植術后第8周(上頜竇植骨術后6個月),16戴入最終種植冠(圖23-右),X片確認基臺就位準確(圖24-左),以35N.cm扭矩旋緊基臺螺絲(圖24-右),種植冠封閉螺絲孔后,調合,拋光,完成最終修復。


圖24 x片確認就位準確后,旋緊基臺螺絲


五、討論與小結:


5.1 無論是上頜竇側壁開窗和經牙槽嵴頂入路上頜竇提升植骨技術都必須盡量充分分離竇膜,從而暴露更多的頰、腭側骨壁;這樣植骨材料才能與宿主骨有緊密及更大面積的接觸,有利于移植物血管化和細胞定植;相對應的成骨效果越好,從植骨4個月后病理觀察中我們可以顯著的觀察到這點。


5.2 正確的上頜竇膜提升是骨再生的基本前提。本案例植骨術后CBCT顯示竇膜在提升植骨中保持了完整,植骨術后4個月、6個月的CBCT顯示植骨區形態得到了很好的維持,植骨4個月后病理觀察中我們觀察到顯著的自體骨再生效果,有力的證明了充分而完整的竇膜提升、移植物穩定性和新骨形成之間存在直接關系。


5.3 建議在上頜竇提升植骨中使用純相β-TCP人工合成植骨材料。研究顯示,純相β-TCP材料在4-6個月就開始被新生骨顯著替代,12-18個月內被完全被吸收,并在功能和解剖上被自體骨所替代;在動物研究中,與其他類別的植骨材料比較,純相β-TCP有最快的引導新骨再生的速度。本案例植骨4個月后病理觀察中,我們能觀察到顯著的新生骨生成,植入種植體后能獲得>35N.cm的植入扭矩;并在植入2個月(8周)后常規負重,大大縮短了上頜后牙區重度骨缺損患者的整體治療周期。


5.4 上頜竇解剖、外科技術、植骨材料的類型和種植體的特性對上頜竇底提升植骨的生物學結果有重要影響。種植體的表面特性可影響植入后的生物學反應,決定組織細胞在其表面的粘附、增殖、分化及礦化,直接影響界面的骨愈合速度、骨結合率和骨結合強度,對種植體行使功能十分重要。經過親水處理后的種植體表面可以增加蛋白質的吸附、成骨細胞的遷移與附著、促進成骨細胞的擴散、增殖與分化。本案例在上頜竇植骨6個月(種植體植入2個月)后就能實現后牙區常規負重,親水表面種植體在此過程中應存在積極的效應,需要在后續的研究特別是病理觀察中進一步確認。


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